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Biélorussie Birmanie (Myanmar) Bolivie Bosnie-Herzégovine Botswana Brésil Brunei Bulgarie Burkina Faso Burundi Cap-Vert Cambodge Cameroun Canada République centrafricaine Chili Chine Chypre Colombie Comores Congo (Brazzaville) Congo (Kinshasa) Corée du Nord Corée du Sud Costa Rica Côte d’Ivoire Croatie Cuba Danemark Djibouti Dominique Égypte Émirats arabes unis Équateur Érythrée Espagne Estonie Eswatini États-Unis Éthiopie Fidji Finlande France Gabon Gambie Géorgie Ghana Grèce Grenade Guatemala Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Guyana Haïti Honduras Hongrie Inde Indonésie Irak Iran Irlande Islande Israël Italie Jamaïque Japon Jordanie Kazakhstan Kenya Kirghizistan Kiribati Koweït Laos Lesotho Lettonie Liban Liberia Libye Liechtenstein Lituanie Luxembourg Macédoine du Nord Madagascar Malaisie Malawi Maldives Mali Malte Maroc Îles Marshall Maurice Mauritanie Mexique Micronésie Moldavie Monaco Mongolie Monténégro Mozambique Namibie Nauru Népal Nicaragua Niger Nigeria Norvège 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Auvergne-Rhône-Alpes Bourgogne-Franche-Comté Bretagne Centre-Val de Loire Corse Grand Est Hauts-de-France Île-de-France Normandie Nouvelle-Aquitaine Occitanie Pays de la Loire Provence-Alpes-Côte d'Azur Guadeloupe Martinique Guyane La Réunion Mayotte Cette réponse est requise Nom * Cette action est requise Prénom * Responsable légal à contacter en cas d’urgence Cette réponse est requise Email * Entrez une adresse email valide Cette réponse est requise Numéro de téléphone * Ce numéro sera le seul utilisé pour toute communication avant, pendant et après le séjour avec l’organisateur et l’équipe encadrante Cette réponse est requise Relation avec le mineur * Sélectionnez votre lien avec le mineur Sélectionnez une option Parent Tuteur légal Représentant légal Cette réponse est requise Numéro d’allocataire CAF ou numéro de sécurité sociale MSA à remplir si vous faites une demande d’aide Pass Colo et/ou AVE (sous réserve d’éligibilité) Cette action est requise Aides externes perçues * Cochez aucune aide si vous ne faites pas de demande d’aide ou que vous faites une demande mais ne percevez aucune aide externe CCAS CSE Autre Aucune aide externe Cette action est requise Indiquer le montant total des aides externes * Total en euros, si aucune = 0 Cette action est requise Premier départ en colonie ou en camp de vacances ? Cochez si la réponse est oui Utiliser le montant du Pass Colo pour ce séjour ? Cochez si la réponse est oui : être né.e en 2015 ou en 2014 sans avoir jamais utilisé l’aide Pass Colo J’atteste avoir reçu le consentement du mineur pour participer à ce séjour * Cette réponse est requise Déconnexion numérique * Le mineur a compris et accepte le principe de déconnexion numérique proposé durant le séjour.Il n’est pas nécessaire d’apporter de smartphone. Une ligne téléphonique est mise à disposition par l’équipe en cas de besoin. Tout appareil apporté devra être déposé et stocké. L’équipe ne pourra être tenue responsable en cas de perte ou de dégradation. Cette réponse est requise Souhaites-tu participer à des moments musicaux (chant / instruments) ? Non Oui, chant Oui avec instrument, je viens avec Oui, avec instrument s'il y a une guitare Préférences alimentaires Seuls les régimes proposés dans la liste pourront être pris en compte Sélectionnez une option Végétarien Sans porc Aucun régime spécifique Allergies, traitement ou besoins particuliers Merci d’indiquer toute allergie, prise de médicaments ou besoin spécifique que vous jugez utile de nous signaler Remarques supplémentaires Veuillez indiquer toute remarque ou demande supplémentaire. Dates du séjour * Sélectionnez une option séjour traceur du 27 juillet au 2 août Séjour pour tous de 11 à 17 ans du 3 au 9 août Cette action est requise Comment comptez-vous rejoindre le camp 1 ? * Un covoiturage avec participation aux frais peut être proposé sous forme de mise en relation entre familles.Si des demandes et offres existent, un document partagé sera mis en ligne (téléphone, département et commune) afin de permettre aux familles de se contacter directement. Sélectionnez une option Véhicule personnel Arrivée Aubenas + minibus (places limitées, participation) Covoiturage – je cherche Covoiturage – je propose Cette action est requise Autorisations parentales * J’autorise l’utilisation de photos du mineur pour illustrer les activités et futurs séjours. J’autorise l’utilisation de photos du mineur pour illustrer l'album photo numérique remis après le séjour. J’autorise l’équipe encadrante à prendre toutes les mesures nécessaires, y compris une hospitalisation, en cas d’accident. Cette réponse est requise Autorisation sur l’honneur relatives à la santé du mineur * J’atteste que le mineur est à jour de ses vaccins obligatoires. J’atteste que le mineur n’a connu aucun événement de santé majeur au cours des 6 derniers mois. J’atteste que le mineur ne présente aucune contre-indication à la pratique du sport, à la baignade et à la marche. J’atteste que le mineur ne présente aucune contre-indication à la vie en collectivité. Cette réponse est requise Consentement * J’accepte que les informations saisies soient utilisées uniquement dans le cadre de cette demande. Elles ne seront ni cédées ni utilisées à d’autres fins. Conformément à la réglementation, vous pouvez demander l’accès, la modification ou la suppression de vos données à tout moment en nous contactant via le formulaire. This field is required. Envoyer Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer.